응시수수료 감면 신청서

자격관리-서식-1213                                                                        A4(210×297)

(19.04.23. 승인)

시험명		(연도, 회차, 직종명 기재)
성 명					생년월일					휴대폰 번호
연락처					이메일 주소
주 소
※ 위 정보는 반드시 응시원서 접수 시 사용한 정보와 일치해야 합니다. 응시원서 접수 시 사용한 정보와 다를 경우 응시수수료가 감면되지 않을 수 있습니다.
환불계좌			은행명				예금주		계좌번호
※ 본인 또는 가족명의의 계좌로만 환불이 가능합니다. 단, 가족명의의 계좌로 환불받고자 할 경우, 해당 가족의 ‘개인정보 수집·이용 동의서’와 ‘가족관계증명서*’를 제출해야 합니다. * 본인과 해당 가족(예금주) 외 다른 가족의 정보 및 주민번호 뒷자리가 표시되지 않도록 반드시 삭제 ※ 환불계좌 정보가 정확하지 않을 시 환불이 다소 지체되오니 정확하게 기재하시기 바랍니다.
□ 입증서류(다음 중 1개만 제출) ※ 해당란에 ‘√‘ 표시하여 주시기 바랍니다.
국민기초생활수급자				□		수급자 증명서 1부
법정차상위계층				□		차상위계층 확인서
				□		장애인연금 수급자 확인서(차상위 부가급여 대상자)
				□		장애수당･장애아동수당 수급자 확인서(차상위 대상자)
				□		자활근로자 확인서･자활근로참여 확인서(차상위 대상자)
				□		차상위 본인부담경감 대상자 증명서
한부모가족지원대상자				□		한부모가족 증명서
※ 입증서류, 개인정보 수집･이용 동의서, 환불계좌 통장사본을 포함한 본 신청서를 지정된 감면 신청기간 내에 제출하지 않거나 입증서류 발급일이 유효기간 내에 있지 않은 경우, 신청자가 응시수수료 감면 대상이 아닌 경우, 혹은 국시원에서 신청자와 연락처, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 주소로 연락할 수 없는 경우에는 응시수수료가 감면되지 않을 수 있습니다. 본인은 (시험명 : (연도, 회차, 직종명 기재))을 응시함에 있어 위와 같이 응시 수수료 감면을 신청합니다. 신 청 일 : 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 한국보건의료인국가시험원장 귀하
첨부서류	1. 개인정보 수집･이용 동의서 2. 환불계좌 통장사본 3. 입증서류 (가족명의의 계좌로 환불요청 시 가족관계증명서, 해당 가족의 개인정보 수집･이용 동의서 첨부)

※ 보내실 주소 : (05043) 서울시 광진구 자양로 126 성지하이츠 2층
한국보건의료인국가시험원 별관 자격관리부 응시수수료 감면 담당자 앞